Η Ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης πάθηση, άγνωστης αιτιολογίας. Προσβάλλει κυρίως τiς αρθρώσεις και προκαλεί πόνο, διόγκωση, δυσκαμψία και απώλεια λειτουργικότητας της άρθρωσης.

Η ΡΑ είναι χρόνια πάθηση, προοδευτικά εξελισσόμενη. Χαρακτηρίζεται από υφέσεις και εξάρσεις και συνήθως εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, οδηγεί σε διαβρώσεις του χόνδρου και του οστού και τελικά σε βαρεία αναπηρία.
Ανήκει στα αυτοάνοσα νοσήματα. Στην ΡΑ το ανοσολογικό σύστημα, για λόγους που δεν γνωρίζουμε "τρελαίνεται " και επιτίθεται στα δικά του κύτταρα γιατί τα θεωρεί ξένα. Πρέπει να γνωρίζουν όλοι ότι η Ρ.Α δεν είναι μεταδοτική νόσος.
Η εμφάνιση της ΡΑ οφείλεται στην αλληλεπίδραση πολλών παραγόντων.

Ενοχοποιούνται:

• Γενετικοί παράγοντες : Φαίνεται ότι υπάρχει γενετική προδιάθεση για την εμφάνιση της ΡΑ. Οι ασθενείς κληρονομούν από τους γονείς τους ορισμένα γονίδια που τους καθιστούν πιο επιρρεπείς στην ασθένεια. Δεν σημαίνει ότι όποιος έχει αυτά τα γονίδια θα νοσήσει οπωσδήποτε.
• Περιβαλλοντικοί παράγοντες : Ιοί ή μικρόβια μπορεί σε άτομα με γενετική προδιάθεση να πυροδοτήσουν την ενεργοποίηση της νόσου.
• Ορμονικοί παράγοντες : Η διαταραχή κάποιων ορμονών μπορεί να ενεργοποιήσει την νόσο σε άτομα με γενετική προδιάθεση. Οι ορμόνες του φύλου φαίνεται να παίζουν ρόλο. Χαρακτηριστικό είναι ότι η νόσος εμφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες και μάλιστα μετά την εμμηνόπαυση, ενώ η νόσος παρουσιάζει ύφεση κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης.
• Ψυχολογικές πιέσεις : Φαίνεται ότι η νόσος εκδηλώνεται συχνά μετά από έντονες ψυχολογικές πιέσεις (διαζύγιο, απώλεια αγαπημένου προσώπου, απώλεια εργασίας κ.α)

Όλα τα ανωτέρω μπορούν να ενεργοποιήσουν κάποιους βιολογικούς μηχανισμούς στον οργανισμό των ατόμων, προκαλώντας έτσι την εμφάνιση της ΡΑ.

Η ΡΑ προσβάλλει κύρια τις αρθρώσεις . Άρθρωση είναι η περιοχή όπου συνενώνονται δύο οστά. Τα άκρα των δύο οστών που συμμετέχουν στην άρθρωση, επικαλύπτονται από χόνδρο. Η άρθρωση περιβάλλεται από τον αρθρικό θύλακο, μία σακούλα που στηρίζει και προστατεύει την άρθρωση. Εσωτερικά ο αρθρικός θύλακας καλύπτεται από τον αρθρικό υμένα που παράγει το αρθρικό υγρό. Το αρθρικό υγρό λιπαίνει και τρέφει τον χόνδρο και τα οστά της άρθρωσης (εικόνα 1).

εικόνα 1

Στην ΡΑ τα λευκά αιμοσφαίρια μαζεύονται στον αρθρικό υμένα και προκαλούν φλεγμονή (υμενίτιδα). Η άρθρωση που έχει φλεγμονή είναι πρησμένη, ζεστή, θερμή και πονάει. Εάν η φλεγμονή συνεχισθεί, ο υμένας γίνεται πολύ παχύς (panus), εισβάλλει και τρώει τον χόνδρο, τα οστά, τους γύρω τένοντες και συνδέσμους (εικόνα 2). Έτσι προκαλείται πόνος και τελικά παραμόρφωση της άρθρωσης (εικόνα 3).

εικόνα 2	εικόνα 3

Η καταστροφή των οστών αρχίζει νωρίς, ήδη από τον πρώτο χρόνο της νόσου, για αυτό είναι πολύ σημαντική η γρήγορη διάγνωση της νόσου και η γρήγορη έναρξη της κατάλληλης θεραπείας.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Είναι διαφορετική από άτομο σε άτομο αλλά και στο ίδιο άτομο από καιρό σε καιρό. Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν φλεγμονή σε λίγες αρθρώσεις και μετά σιγά-σιγά μέσα σε λίγες μέρες, βδομάδες ή μήνες προστίθενται και άλλες. Λιγότεροι ασθενείς (8-15%) εμφανίζουν ξαφνικά φλεγμονή σε πολλές αρθρώσεις μαζί. Σπάνια η ρευματοειδής αρθρίτιδα μπορεί να εμφανισθεί, σαν φλεγμονή μιας μόνο άρθρωσης με πολύ έντονο πόνο. Κάποιες φορές μπορεί να εμφανισθεί φλεγμονή μιας μόνο άρθρωσης να κρατήσει λίγες μέρες (3-5 ημέρες), να υποχωρήσει τελείως και να εμφανισθεί ξανά μετά από πολύ καιρό (παλίνδρομος αρθρίτις).
Συνήθως η αρθρίτιδα της ΡΑ είναι συμμετρική, εάν πάσχει το δεξί γόνατο, πάσχει και το αριστερό, ο δεξιός καρπός και ο αριστερός (εικόνα 4).

εικόνα 4

Αρθρώσεις που προσβάλλονται συχνότερα στην Ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι: οι μικρές αρθρώσεις των χεριών ( εικόνα 5)  (μετακαρποφαλλαγγικές, οι εγγύς φαλαγγοφαλαγγικές και οι καρποί).

εικόνα 5	εικόνα 6

 και των ποδιών (εικόνα 6) (μεταταρσοφαλαγγικές, οι εγγύς φαλαγγοφαλαγγικές και οι ποδοκνημικές), τα γόνατα, οι ώμοι και πιο σπάνια τα ισχία, οι αγκώνες και η σπονδυλική στήλη (εικόνα 7).

 εικόνα 7

• Το Δέρμα:

Μπορεί να εμφανισθούν: εξανθήματα, μελανιές , πληγές,ή οζίδια που λέγονται Ρευματικά οζίδια.
Τα Ρευματικά οζίδια: εμφανίζονται σε 20-35% των ασθενών με Ρ.Α Συνήθως εμφανίζονται σε ασθενείς που έχουν βαρεία νόσο και θετικό τον ρευματοειδή παράγοντα. Αναπτύσσονται οπουδήποτε στο σώμα (υποδόριο, θυλάκους, έλυτρα τενόντων αλλά και σε σπλάχνα).
Συνηθέστερη εντόπιση σε σημεία πιέσεως (αγκώνα, εκτατική επιφάνεια αντιβραχίου, αχίλλειος τένοντας, ισχιακή περιοχή) (εικόνα 8).

• Τα μάτια και το στόμα:

Ξηρότητα στο στόμα και στα μάτια. Φλεγμονή στα μάτια (επιπεφυκίτιδα, επισκληρίτιδα, σκληρίτιδα) (εικόνα 9,10).

εικόνα 9	εικόνα 10

• Τα Νεύρα:

Καρπιαίο σύνδρομο ή πιο σπάνια Ταρσιαίο σύνδρομο (μούδιασμα στα τρία πρώτα δάκτυλα του χεριού ή του ποδιού, το οποίο είναι ιδιαίτερα έντονο την νύχτα και ξυπνάει τον ασθενή).
Πολυνευροπάθεια (προσβολή πολλών νεύρων του σώματος μαζί με αποτέλεσμα να προκαλείται μούδιασμα ή και δυσκολία στην κίνηση).

• Ο πνεύμονας:

Φλεγμονή του περιβλήματος του πνεύμονα (υπεζωκότα ) δηλαδή πλευρίτιδα ή προσβολή του ίδιου του πνεύμονα (πνευμονοπάθεια).

• Η καρδιά:

Φλεγμονή του περιβλήματος της καρδιάς ( Περικαρδίτιδα), προσβολή των στεφανιαίων αγγείων ή και έμφραγμα.

• Προσβολή των αγγείων:

Αγγειίτιδα

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Είναι πολύ σημαντική η γρήγορη διάγνωση και η έγκαιρη έναρξη θεραπείας.
Ο γιατρός παίρνει το ιστορικό του ασθενή, τον ρωτάει λεπτομερώς που πονάει, πόσο καιρό, πότε πονάει, πως είναι η δυσκαμψία, πόσο κρατά, από τι επηρεάζεται, από τι άλλα συμπτώματα συνοδεύεται.
Ακολούθως τον εξετάζει προσεκτικά .
Ο γιατρός ζητάει πάντα ορισμένες  εξετάσεις αίματος  για να βοηθήσουν στην διάγνωση της ΡΑ.
Συνήθως πρόκειται για κάποιες γενικές εξετάσεις ( Γενική αίματος, ΤΚΕ, CRP, γενικές βιοχημικές εξετάσεις) καθώς και ειδικές εξετάσεις ιδία αναζήτηση του ρευματοειδή παράγοντα ( RF) και των αντικιτρουλινικών αντισωμάτων ( αντι-CCP).      

Ο ρευματοειδής παράγων (RF) :

Στο 80% των ασθενών που έχουν ΡΑ ,βρίσκεται στο αίμα τους ένα ανώμαλο αντίσωμα που λέγεται ρευματοειδής παράγων. Όσοι έχουν θετικό ρευματοειδή παράγοντα δεν σημαίνει ότι έχουν Ρ.Α οποσδήποτε. Υπάρχουν και πολλές άλλες παθήσεις που έχουν θετικό τον ρευματοειδή παράγοντα. Όσοι έχουν Ρ.Α δεν έχουν όλοι θετικό ρευματοειδή παράγοντα.
Αντικιτρουλινικά αντισώματα (αντι-CCP). Ανιχνεύεται στους περισσότερους ασθενείς με ΡΑ. Είναι ειδικά αντισώματα για την ΡΑ, δηλαδή σπανιότερα ανιχνεύονται σε άλλες παθήσεις.
Αντιπυρηνικά αντισώματα–ANA – Ανευρίσκονται συχνά σε ασθενείς με ΡΑ. Τα ΑΝΑ είναι θετικά και σε πολλές άλλες αυτοάνοσες ή φλεγμονώδεις παθήσεις και άρα η παρουσία τους από μόνη της δεν βάζει με βεβαιότητα την διάγνωση της ΡΑ.

Τα εργαστηριακά ευρήματα ενός τυπικού ασθενή με Ρ.Α είναι:

•  Ήπια αναιμία.
•  Ήπια αύξηση των λευκών και των αιμοπεταλίων.
• Μικρή αύξηση ΤΚΕ και του CRP.

Ταχύτητα καθιζήσεως-ΤΚΕ . Αυτό το test μετράει πόσο γρήγορα τα ερυθρά αιμοσφαίρια καθιζάνουν στο πυθμένα του δοκιμαστικού σωληναρίου. Συνήθως σε άτομα με ΡΑ καθιζάνουν γρηγορότερα, δηλαδή η ΤΚΕ είναι αυξημένη .
Η C- αντιδρώσα πρωτείνη ( CRP) – Μετρά τον βαθμό φλεγμονής στο σώμα. Όσο ποιο αυξημένη είναι τόσο μεγαλύτερη φλεγμονή υπάρχει.

• Θετικός ρευματοειδής παράγων.
• Θετικά τα Αντικιτρουλινικά αντισώματα (αντι-CCP).

εικόνα 11

Μερικές φορές χρειάζεται να γίνουν  επιπλέον ειδικές ακτινολογικές εξετάσεις  όπως υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία ή μαγνητική κ.λ.π.
Η διάγνωση γίνεται από την σύνθεση όλων των πληροφοριών που διαθέτουμε.Δεν υπάρχουν ειδικά διαγνωστικά κλινικά ή εργαστηριακά ευρήματα.Σε κάποιες περιπτώσεις και ιδιαίτερα στην αρχή μπορεί να είναι δύσκολο να τεθεί η σωστή διάγνωση και να βεβαιωθούμε ότι o ασθενής δεν πάσχει από κάποια άλλη μορφή αρθρίτιδας.
Είναι σημαντικό να υπάρχει καλή συνεργασία μεταξύ γιατρού και ασθενή και εμπιστοσύνη από την μεριά του ασθενή, ώστε να δίνει τις σωστές πληροφορίες στον γιατρό, για να μπορέσει να τεθεί γρήγορα η σωστή διάγνωση και σύντομα να αρχίσει η κατάλληλη θεραπεία.

ΠΟΡΕΙΑ ΚΑΙ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

• Μπορεί να εμφανισθεί Διαλείπουσα πορεία : ( 15-20% των ασθενών).

Ο ασθενής έχει ήπια νόσο, με περιόδους μερικής ή πλήρους ύφεσης.

• Μπορεί να εμφανισθεί Μακρά ύφεση : (10% των ασθενών).

Ο ασθενής για πολλά χρόνια είναι καλά, χωρίς ενοχλήματα από τις αρθρώσεις του. Η νόσος μπορεί να υποτροπιάσει μετά από πολλά χρόνια.

Η ΡΑ είναι μια νόσος που χαρακτηρίζεται από σημαντικές οικονομικές και κοινωνικές επιπτώσεις τόσο σε κοινωνικό όσο και σε προσωπικό επίπεδο.
Οι πάσχοντες από ΡΑ συχνά δυσκολεύονται να βρούν εργασία,αναγκάζονται να λείπουν συχνά από την δουλειά τους, πολλές φορές δυσκολεύονται να ολοκληρώσουν τις καθημερινές τους δραστηριότητες, πάσχουν συχνά από αίσθημα άγχους, κατάθλιψης και ανεπάρκειας, έχουν συχνά δυσκολία στις οικογενειακές σχέσεις. Έρχονται συχνά αντιμέτωποι με το μεγάλο κόστος φαρμάκων, νοσηλείας και χειρουργικών επεμβάσεων.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση ενός ασθενή με ΡΑ απαιτεί φάρμακα και μη φαρμακευτικές θεραπείες.

Στην ΡΑ στόχος της θεραπείας είναι:

• Η ύφεση της φλεγμονής.
• Η ανακούφιση από τον πόνο.
• Ο περιορισμός της καταστροφής των αρθρώσεων.
• Η βελτίωση της λειτουργικότητας και της ποιότητας ζωής των ασθενών.

Φάρμακα

Η ΡΑ είναι μια χρόνια νόσος με εξελισσόμενη πορεία, άρα οι ασθενείς με ΡΑ χρειάζονται φαρμακευτική αγωγή εφ' όρου ζωής.
Τα τελευταία χρόνια γνωρίζουμε πολύ περισσότερα πράγματα σχετικά με την παθογένεια της νόσου, και διαθέτουμε πλέον φάρμακα τα οποία, όχι μόνο ανακουφίζουν τους ασθενείς από τον πόνο και την φλεγμονή (παυσίπονα και αντιφλεγμονώδη φάρμακα), αλλά εμποδίζουν την φθορά των αρθρώσεων που προκαλείται από την νόσο και άρα προφυλάσσουν από την αναπηρία (τροποποιητικά της νόσου φάρμακα) .Άλλωστε ελπίζουμε ότι η συνεχιζόμενη έρευνα θα δώσει σύντομα θεραπείες περισσότερο αποτελεσματικές και με λιγότερες παρενέργειες.
Η καινούργιες κατευθυντήριες θεραπευτικές οδηγίες συνιστούν την γρήγορη έναρξη αυτών των φαρμάκων ώστε να προλάβουμε τις μη αναστέψιμες βλάβες που προκαλεί η νόσος, κύρια στις αρθρώσεις αλλά και στον οργανισμό γενικότερα.

Τα φάρμακα είναι:

• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη:

Ανακουφίζουν άμμεσα από τον πόνο και την φλεγμονή.Έχουν ανεπιθύμητες ενέργειες κύρια από το γαστρεντερικό (κοιλιακό πόνο, γαστρορραγία, διάρροια, έμετο) τα νεφρά (υπέρταση, νεφρική ανεπάρκεια) το ήπαρ καθώς και το καρδιαγγειακό σύστημα.
Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή σε άτομα ηλικιωμένα ή άτομα που πάσχουν από υπέρταση ή νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια .

• Βραδέως δρώντα ή τροποποιητικά της νόσου φάρμακα:

Τα φάρμακα αυτά μπορούν να παρέμβουν στην εξέλιξη της νόσου και να τροποποιήσουν όχι μόνο τα συμπτώματα αλλά και να αναστείλουν την ακτινολογική εξέλιξη, σταματώντας έτσι την δημιουργία φθοράς στις αρθρώσεις και επομένως εμποδίζοντας την αναπηρία.

Σήμερα τα φάρμακα αυτά πρέπει να χορηγούνται γρήγορα στην πορεία της νόσου, πριν να εμφανισθούν διαβρώσεις στις ακτινογραφίες. Η δράση τους αρχίζει 6-12 βδομάδες μετά την χορήγησή τους. Έχουν παρενέργειες, για αυτό οι ασθενείς που λαμβάνουν αυτά τα φάρμακα πρέπει να παρακολουθούνται σε τακτικά διαστήματα από τον Ρευματολόγο (περίπου κάθε 2-3 μήνες) τόσο κλινικά όσο και με εξετάσεις αίματος.
 

Τέτοια φάρμακα είναι:

Κορτικοστεροειδή (Prezolon, Medrol), τα ανθελονοσιακά (Plaquenil) , η σουλφαζαλαζίνη (Salopyrine), ο ενέσιμος χρυσός (Myochrisine ), η Μεθοτρεξάτη (MTX), η κυκλοσπορίνη (Neoral), η λεφλουνομίδη (Arava), η πενικιλλαμίνη (Penicillamine), η Αζαθειοπρίνη (Azathioprine), το Μυκοφαινολικό οξύ (Cell cept) και η Κυκλοφωσφαμίδη (Endoxan)

• Βιολογικοί Παράγοντες:

Ανήκουν και αυτοί στην ομάδα των τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων. Εδώ ανήκουν φάρμακα τα οποία χρησιμοποιούνται τα τελευταία δέκα περίπου χρόνια. Η ομάδα δε αυτών των φαρμάκων συνεχώς εμπλουτίζεται με καινούργια φάρμακα.

Τέτοια φάρμακα είναι:

Αναστολείς του παράγοντα νέκρωσης των όγκων

(Tumor Necrosis Factor Inhibitors-anti-TNF): Infliximab (Remicade), Etanercept (Enbrel), Adalimumab (Humira ), και τα νεώτερα Golimumab (S.ympony ) και Certolizumab( Cimzia).
Αναστολείς του υποδοχέα της Interleukin-1 (IL-1)

Anakinra (Kineret)

Παράγοντας δέσμευσης του συνδιεγερτικού μορίου τουT- λεμφοκυττάρου

Abatacept (Orencia).

Παράγοντας καταστροφής των B λεμφοκυττάρων

Rituximab (Mabthera).

Χειρουργικές επεμβάσεις

Ο γιατρός σε συνεργασία με τον ασθενή αποφασίζουν εάν χρειάζεται και πότε είναι η κατάλληλη στιγμή για να υποβληθεί ο ασθενής σε χειρουργικές επεμβάσεις.

Οι συχνότερες επεμβάσεις είναι:

• Αρθροπλαστική.
• Αποκατάσταση τενόντων.
• Υμενεκτομή.

Εναλλακτικές και συμπληρωματικές θεραπείες

Η τακτική ιατρική παρακολούθηση θεωρείται τα τελευταία χρόνια σημαντική για τον έλεγχο της πορείας της νόσου καθώς και για την ρύθμιση των χορηγούμενων φαρμάκων και την έγκαιρη αντιμετώπιση τυχόν παρενεργειών.
Συνιστάται στους ασθενείς με ΡΑ να μην καπνίζουν, διότι είναι πλέον αποδεδειγμένο ότι το κάπνισμα αυξάνει την σοβαρότητα της νόσου.
Σημαντική είναι επίσης η έγκαιρη αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης, ιδιαίτερα σε άτομα που λαμβάνουν κορτικοειδή.
Στους ασθενείς με ΡΑ συνιστάται ισορροπία ανάμεσα στην άσκηση και την ανάπαυση (ανάπαυση κύρια σε περιόδους έξαρσης- άσκηση σε περιόδους ηρεμίας της νόσου). Για την φροντίδα των αρθρώσεων που πάσχουν χρησιμοποιούνται νάρθηκες.
Χρησιμοποιούνται ενίοτε ειδικές κατασκευές που βοηθούν τον ασθενή στις καθημερινές δραστηριότητες του.
Δεν έχει επιστημονικά βεβαιωθεί ότι κάποιο είδος συγκεκριμένης τροφής βοηθά ή βλάπτει τους ασθενείς με ΡΑ. Μια ισορροπημένη διατροφή, χαμηλή σε λιπαρά και θερμίδες με άφθονες πρωτεΐνες και ασβέστιο, βοηθά σε καλύτερη υγεία. Τα ω-3 λιπαρά (μουρουνέλαιο, ελαιόλαδο) φαίνεται επίσης ότι βοηθούν. Καλό είναι να αποφεύγονται τα βαρεία φαγητά και τα αλκοολούχα ποτά.
Αν και δεν είναι αποδεδειγμένο επιστημονικά ότι συγκεκριμένες κλιματολογικές συνθήκες ωφελούν ή επιδεινώνουν την νόσο, είναι γνωστό ότι οι απότομες αλλαγές του καιρού επιδεινώνουν τα συμπτώματα της νόσου.
Η ομοιοπαθητική ή ο βελονισμός μπορεί όταν χορηγούνται παράλληλα με την φαρμακευτική αγωγή και σε συνεννόηση με τον θεράποντα ιατρό να βοηθήσουν τον ασθενή στην μείωση του πόνου.
Ιδανικά οι ασθενείς με ΡΑ θα έπρεπε να αντιμετωπίζονται από  θεραπευτική ομάδα   που να αποτελείται κύρια από ρευματολόγο,  με την βοήθεια και άλλων ιατρικών ειδικοτήτων, φυσίατρο και φυσιοθεραπευτή, εργασιοθεραπευτή, ψυχολόγο, κοινωνική λειτουργό.
Οι ασθενείς που πάσχουν από μία χρόνια νόσο όπως η ΡΑ, αντιμετωπίζουν όχι μόνο σωματικά αλλά και ψυχολογικά προβλήματα. Συχνά διακατέχονται από συναισθήματα φόβου, θυμού, απογοήτευσης, χαμηλής αυτοεκτίμησης και άγχους. Σημαντική βοήθεια προσφέρουν οι ομάδες στήριξης.

Στα προγράμματα αυτοεξυπηρέτησης οι ασθενείς μαθαίνουν:

Μελέτες έδειξαν ότι ασθενείς σωστά ενημερωμένοι, συνεργάζονται καλύτερα με τον θεράποντα γιατρό και συμμετέχουν ενεργά στην ρύθμιση της θεραπείας τους και την βελτίωση της πορείας της νόσου τους.