Web
Analytics
Παράγοντες που επηρεάζουν την επιβίωση ασθενών υπό χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση - Ο Δρόμος για την Θεραπεία

Παράγοντες που επηρεάζουν την επιβίωση ασθενών υπό χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση

Γράφουν: Μενέλαος Παπαδημητρίου, Ομότιμος Καθ. Παθολογίας, Επιστημονικός Διευθυντής Ιατρικού Διαβαλκανικού και Σ. Πατσιάλας, Μ. Σιδηροπούλου, Κ. Πασχαλίδης, θ. Ζαγρής, Κ. Αδάμου, Ε. Λασκαρίδου, Α. Κιριμλίδου

 

Μελέτη επί 300 ασθενών του Νεφρολογικού Κέντρου & Μονάδας Τεχνητού Νεφρού του Ιατρικού Διαβαλκανικού θεσσαλονίκη

Οι ασθενείς του τελικού σταδίου χρονίας νεφρικής ανεπάρκειας που υποβάλλονται σε χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση εμφανίζουν, παρ' όλες τις προόδους, υψηλή θνησιμότητα η οποία κυμαίνεται αναλόγως του Κέντρου από 14-26% στην Ευρώπη και πάνω από 24% το χρόνο στις ΗΠΑ. Κατά καιρούς έχουν ενοχοποιηθεί αρκετοί παράγοντες που δρουν επιβαρυντικά στην επιβίωση των αρρώστων και έχουν ανακοινωθεί πολυκεντρικές μελέτες που ασχολούνται εκτενώς με τα θέματα αυτά. Κατά την μεθοδική όμως ανάλυση αυτών των μεγάλων πολυκεντρικών μελετών παρατηρεί κανείς ότι υπάρχουν αλληλοσυγκρουόμενα συμπεράσματα και διαφορετικές απόψεις ιδιαίτερα όσον αφορά την ευεργετική επίδραση από την χρήση διαφόρων μεμβρανών στα φίλτρα αιμοκάθαρσης. Είναι γεγονός ότι στις πολυκεντρικές μελέτες οι παράγοντες όπως είναι η πείρα του εκάστοτε ιατρονοσηλευτικού προσωπικού, η μέθοδος αιμοκάθαρσης, τα μηχανήματα και η τεχνογνωσία του κέντρου καθώς και η επί τις % αναλογία του κάθε πρωτοπαθούς αιτίου της χρονίας νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου παίζει κάποιο ρόλο για την αξιόπιστη αξιολόγηση των αποτελεσμάτων στην επιβίωση των ασθενών αυτών.

Από την ανάλυση ερευνητικών δεδομένων στη Μονάδα Τεχνητού Νεφρού του Ιατρικού Διαβαλκανικού και σε δείγμα 300 ασθενών (183 άνδρες, 117 γυναίκες) με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου ηλικίας από 17-91 ετών (Μ= 65,9 έτη), προέκυψαν συμπεράσματα που αφορούν στην επιβίωση πληθυσμού αρρώστων με σταθερή κλινική ιατρική παρακολούθηση από την ίδια ιατρονοσηλευτική ομάδα, με τον ίδιο τεχνολογικό εξοπλισμό.

Ερευνητικά δεδομένα

Αναλύοντας τα ερευνητικά αυτά δεδομένα αναφέρουμε ότι: Οι ασθενείς υποβάλλονταν σε αιμοκάθαρση 3 φορές την εβδομάδα, ανάλογα με την βαρύτητα της νόσου και τα συμπαρομαρτούντα προβλήματα (καρδιακή ανεπάρκεια, ανθεκτική αρτηριακή υπέρταση, υπερβολική αύξηση του σωματικού βάρους μεταξύ διαδοχικών συνεδριών αιμοκάθαρσης κ.ο.κ), είτε με κλασική και χαμηλής διαβατότητας φίλτρο, είτε με αιμοδιαδιήθηση και υψηλής διαβατότητας φίλτρο, είτε με αιμοδιαδιήθηση με διπλό φίλτρο (ΡΗF). Η αναλογία μεταξύ της κλασικής αιμοκάθαρσης και της αιμοδιαδιήθησης με παραλλαγές ήταν 60 προς 40%. Ας σημειωθεί ότι σε ορισμένες περιπτώσεις χρησιμοποιούνταν και η λεγόμενη «ξηρά» αιμοκάθαρση, δηλαδή χωρίς να διαβιβάζεται για μισή έως μια ώρα το υγρό της αιμοκάθαρσης δια του φίλτρου. Η στατιστική ανάλυση περιλάμβανε τις καμπύλες επιβίωσης σε σχέση με τους πιθανούς επιβαρυντικούς παράγοντες οι οποίες αναλύονταν με την μέθοδο Kaplan-Meier. Η στατιστική διαφορά αναγόταν τελικά στο test πιθανότητας εκφρασμένο ως ρ<0,05 όταν αυτή ήταν σημαντική.

Στατιστικά στοιχεία

• Οι 154 ασθενείς, με ηλικία μεγαλύτερη των 70 ετών, είχαν σαφώς χειρότερη καμπύλη επιβίωσης, που ήταν στατιστικά σημαντική (ρ<0,001), σε σχέση με τους ασθενείς ηλικίας μικρότερης των 70 ετών (146 ασθενείς). Πράγματι, στα 3 χρόνια μετά την έναρξη της αιμοκάθαρσης, 78% κάτω των 70 ετών των ασθενών ζούσαν, ενώ επιβίωσε μόνο το 52% αυτών που ήταν μεγαλύτεροι των 70 ετών.
• Δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στην επιβίωση μεταξύ ανδρών και γυναικών.
• Δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ ασθενών που υποβάλλονταν σε κλασική αιμοκάθαρση, σε σχέση με την αιμοκάθαρση με υψηλή διαβατότητα μεμβράνης (αιμοδιαδιήθηση και παραλλαγές της).
• Υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά επιβίωσης (ρ<0,001) μεταξύ ασθενών που είχαν εκτός από την χρόνια νεφρική νόσο και κάποιου είδους καρκίνου (64 ασθενείς) σε σχέση με αυτούς που δεν είχαν καρκίνο (236 ασθενείς).
• Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ασθενών που εμφάνιζαν κατά μέσο όρο πάνω από 2Kg αύξηση του σωματικού βάρους μεταξύ 2 διαδοχικών συνεδριών, σε σχέση μ' αυτούς που εμφάνιζαν αύξηση κάτω από 2 Kg.
• Εξήντα ένας ασθενείς, δεν εμφάνιζαν, στατιστικά, σημαντική διαφορά σε σχέση μ' αυτούς που είχαν συστολική αρτηριακή πίεση πάνω από 140 mm στήλης Hg (139 ασθενείς).
• Στατιστικά σημαντική διαφορά στην επιβίωση βρέθηκε στους ασθενείς που είχαν λευκωματίνη ορού κάτω από 4gr/dl (136 ασθενείς) σε σχέση μ' αυτούς που είχαν λευκωματίνη ορού πάνω από 4gr/dl (164 ασθενείς) κατά την έναρξη της αιμοκάθαρσης (ρ<0,016). Στο τέλος του πρώτου χρόνου, μετά την έναρξη του προγράμματος αιμοκάθαρσης η στατιστικά σημαντική διαφορά επιβίωσης μεταξύ των δυο αυτών κατηγοριών των αρρώστων, δηλαδή αυτών που παρέμεναν υπολευκωματιναιμικοί (140 ασθενείς) σε σχέση μ' αυτούς που είχαν φυσιολογική λευκωματίνη ορού (160 ασθενείς) εξακολουθούσε να είναι σημαντική (ρ<0,01), πάλι υπέρ των δεύτερων.
• Για τους ασθενείς που η ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων στην 1η ώρα κατά μέσο όρο υπερέβαινε τα 50mm στήλης υδραργύρου (57 ασθενείς), σε σχέση με αυτούς που είχαν ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων κάτω από 50mm στήλης υδραργύρου (243 ασθενείς) είχαν στατιστικά σημαντική διαφορά στην επιβίωση, υπέρ των δεύτερων (ρ<0,001).
• Η επιβίωση των ασθενών με χοληστερίνη ορού πάνω από 200mg/dl (118 ασθενείς) σε σχέση με τους 182 ασθενείς που είχαν μικρότερη των 200mg/dl εμφάνιζε στατιστικά σημαντική διαφορά (ρ<0,012) υπέρ των πρώτων.
• Τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων του ορού σε 117 ασθενείς με υψηλότερες τιμές των 150 mg/dl σε σχέση με 183 ασθενείς που είχαν τριγλυκερίδια κάτω των 150 mg/dl δεν εμφάνιζε στατιστικά σημαντική διαφορά στην επιβίωση τους.
• Οριακή σημαντικότητα παρατηρήθηκε στην επιβίωση μεταξύ ασθενών με HDL > 35 (134 ασθενείς) και ασθενών με HDL κάτω από 35 (122 ασθενείς). Αντίθετα, τα επίπεδα του φωσφόρου του αίματος στον ορό μεταξύ των ασθενών που είχαν πάνω από 6,mg/dl (54 ασθενείς)σε σχέση μ' αυτούς που είχαν κάτω από 6,5mg/dl (202 ασθενείς) δεν προκαλούσαν στατιστικά σημαντική διαφορά στην επιβίωση τους.

Συμπεράσματα

• Σκοπός της μελέτης ήταν να ερευνήσει τους παράγοντες που δρουν δυσμενώς στους ασθενείς υπό χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση από την ίδια ομάδα ιατρονοσηλευτικού προσωπικού σε ένα 5ετές πρόγραμμα παρακολούθησης.
Ο πληθυσμός αυτών των αρρώστων, περιλάμβανε μεγάλο ποσοστό διαβητικών και αθηροσκληρωτικών ατόμων, γεγονός που δείχνει ότι οι παράγοντες αυτοί πιθανώς έπαιξαν σημαντικό ρόλο στην επιβίωση των ασθενών. Οι ασθενείς πάνω από 70 ετών είχαν επιβίωση μόλις 52% στα 3 χρόνια, ενώ οι κάτω των 70 είχαν επιβίωση 78% στο ίδιο χρονικό διάστημα. Η διαφορά των καμπυλών επιβίωσης ήταν στατιστικά λίαν σημαντική γεγονός που οδηγεί στο να αναλογιστεί κανείς ότι πριν εισαχθεί ένας ηλικιωμένος ασθενής σε χρόνιο πρόγραμμα αιμοκάθαρσης θα πρέπει να σκεφτεί και την συντηρητική θεραπεία με δίαιτα χαμηλή σε λεύκωμα, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν και άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες.
• Οι καμπύλες επιβίωσης μεταξύ ανδρών και γυναικών δεν είχαν στατιστικά σημαντική διαφορά.
• Οι καμπύλες επιβίωσης σε ασθενείς που υποβάλλονταν σε κλασική αιμοκάθαρση, σε σχέση με αιμοδιαδιήθηση ποικίλης μορφής, δεν έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά.
• Οι χρόνιοι νεφροπαθείς με κάποιου είδους καρκίνο στο ιστορικό τους ίσως δεν θα πρέπει να ενθαρρύνονται για ένταξη τους σε χρόνιο πρόγραμμα, εκτός εάν ο καρκίνος είναι σε πλήρη ύφεση και έχει ξεπεραστεί η 5ετία μετά από επιτυχή εκτομή του όγκου και με απουσία μεταστάσεων.
• Σε περιπτώσεις απείθαρχων ασθενών με πάνω από 2 Kg αύξηση του σωματικού τους βάρους μεταξύ δυο διαδοχικών συνεδριών, οι καμπύλες επιβίωσης δεν είχαν στατιστικά σημαντική διαφορά, σε σχέση με τους πειθαρχικούς αρρώστους που αύξαναν το σωματικό τους βάρος κάτω από 2Kg. Φαίνεται ότι η σωστή εφαρμογή αντιυπερτασικής θεραπείας πιθανόν
να αμβλύνει τις διαφορές μεταξύ των καμπυλών των 2 παραπάνω κατηγοριών αρρώστων υπό αιμοκάθαρση.
• Ένα σημαντικό εύρημα που συμφωνεί και με πολυκεντρική μελέτη ήταν η επίδραση που είχε η λευκωματίνη του ορού κατά την ένταξη του ασθενούς και μετά από ένα χρόνο αιμοκάθαρσης. Πράγματι όταν η λευκωματίνη ήταν πάνω από 4mg/dl επηρέαζε ευμενώς την αθροιστική επιβίωση σε σχέση μ' αυτούς που είχαν επίπεδα λευκωματίνης ορού κάτω από 4mg/dl. Ιδιαίτερη εντύπωση έκανε το γεγονός ότι η εμμένουσα υπολευκωματιναιμία προκαλούσε μεγάλη πτώση της καμπύλης επιβίωσης στους ασθενείς αυτούς. Επομένως η κακή διατροφή επιδρούσε δυσμενώς στην επιβίωση τους.
• Τα επίπεδα της χοληστερίνης ορού ήταν μεγαλύτερα από 200mg/dl σε σχέση με επίπεδα κάτω από 200mg/dl επιδρούσαν ευμενώς στην αθροιστική καμπύλη επιβίωσης και μάλιστα με στατιστικά σημαντική διαφορά. Αυτό συμφωνεί με άλλους ερευνητές που είχαν το ίδιο εύρημα και το απέδωσαν στην κακή διατροφή των αρρώστων με αποτέλεσμα τη σταθερά χαμηλή χοληστερίνη ορού. Το παράδοξο αυτό εύρημα οφείλεται στη συσχέτιση χοληστερίνης ορού -θνησιμότητας των αρρώστων υπό χρόνια αιμοκάθαρση. Έτσι, ασθενείς με χοληστερίνη ορού<100mg/dl παρουσιάζουν 4,3 φορές αυξημένο κίνδυνο θανάτου σε σύγκριση με αυτούς που έχουν χοληστερίνη ορού μεταξύ 200 και 250mg/dl. Ίσως το εύρημα αυτό υποδεικνύει ότι για να χορηγηθούν αντιλιπιδαιμικά φάρμακα σε ασθενείς με ιδανικό σωματικό βάρος χωρίς υπέρταση ή διαβήτη ή στεφανιαία νόσο δεν θα πρέπει να γίνεται παρά μόνο σε υψηλότερα επίπεδα χοληστερίνης στον ορό.
• Τα τριγλυκερίδια δεν φάνηκε να παίζουν κάποιο σημαντικό ρόλο όσο αφορά την επιβίωση των ασθενών με όριο τα 150mg/dl στον ορό, ενώ τα επίπεδα της HDL_ στον ορό είχαν οριακή σημαντικότητα επίδρασης στην επιβίωση των ασθενών με πάνω από 35mg/dl σε σύγκριση με αυτούς που είχαν επίπεδα κάτω από 35mg/dl. Τέλος, δε βρέθηκε στατιστικά σημαντική επίδραση στην αθροιστική επιβίωση των ασθενών που είχαν κάτω από 6,5mg/dl ή πάνω από 6,5mg/dl επίπεδα φωσφόρου στο ορό. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι η πλειοψηφία των αρρώστων ελάμβανε αντιφωσφαταιμική αγωγή, οπότε μόνο το 22% των υπό μελέτη ασθενών εμφάνιζαν επίπεδα φωσφόρου στο αίμα πάνω από 6,5mg/dl. Άρα, στατιστικά, η διαφορά μεταξύ των καμπυλών επιβίωσης αμβλυνόταν σημαντικά.

Τα αποτελέσματα σε ένα μεγάλο Κέντρο Χρονίας Περιοδικής Αιμοκάθαρσης, το μεγαλύτερο στη Βόρεια Ελλάδα, με υψηλά ποσοστά συνυπαρχόντων βαρέων νοσημάτων όπως είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, η μεγάλη ηλικία και ο ενεργός ή όχι καρκίνος ήταν ικανοποιητικά σε μια σειρά 300 ασθενών που παρακολουθούνταν από το ίδιο ιατρονοσηλευτικό προσωπικό κατά την τελευταία πενταετία. Οι επιβαρυντικοί παράγοντες στην επιβίωση ήταν, κατά κύριο λόγο, όπως αναμενόταν, η συνύπαρξη καρκίνου, η μεγάλη ηλικία, τα χαμηλά επίπεδα λευκωματίνης του ορού και «παραδόξως» τα πολύ χαμηλά επίπεδα της χοληστερίνης του ορού. Η συχνή παρακολούθηση από το τμήμα του Τεχνητού Νεφρού του Ιατρικού Διαβαλκανικού και η κλινική εξέταση των αρρώστων από το ιατρικό προσωπικό, η συνύπαρξη στο ίδιο Κέντρο οργανωμένου βιοπαθολογικού εργαστηρίου και καρδιολογικού - καρδιοχειρουργικού τμήματος αλλά και όλου του φάσματος ιατρικών ειδικοτήτων φαίνεται ότι οδηγεί τελικά σε καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με μονάδες χρονίας αιμοκάθαρσης που είναι αναγκασμένες να διακομίζουν αρρώστους με επείγοντα συμβάματα σε άλλα νοσοκομειακά Κέντρα και επομένως να χάνεται πολύτιμος χρόνος για την πρόληψη σοβαρών επιπλοκών.

 

Μενέλαος Παπαδημητρίου, Ομότιμος Καθ. Παθολογίας, Επιστημονικός Διευθυντής Ιατρικού Διαβαλκανικού
Σ. Πατσιάλας, Μ. Σιδηροπούλου, Κ. Πασχαλίδης, θ. Ζαγρής, Κ. Αδάμου, Ε. Λασκαρίδου, Α. Κιριμλίδου

 

 

Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(0 ψήφοι)
Ιατρικός Κόσμος

Περιοδική Έκδοση του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών

Ιστότοπος: www.iatrikokentro.gr/iatrikoskosmos/el

Κολύμβηση

Video

O Δρόμος για την Θεραπεία αποτελεί το site στον χώρο της υγείας, που απευθύνεται σε ασθενείς, ενημερώνοντάς τους για θέματα κλασικής ιατρικής αλλά και εναλλακτικών θεραπειών.

Η ιστοσελίδα περιέχει πληροφορίες και άρθρα, με σκοπό την ενημέρωση και μόνο. Στην περίπτωση που θέλετε να εφαρμόσετε μία θεραπεία που αναγράφεται στο dromostherapeia.gr, επιβάλλεται να συμβουλευτείτε τον γιατρό σας. Η πληροφόρηση που δίνεται εδώ δεν είναι, δεν μπορεί και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σαν βάση για διάγνωση ή επιλογή θεραπείας.
Ο dromostherapeia.gr δεν φέρει καμία ευθύνη για τυχόν λάθη ή παραλείψεις ή οποιοδήποτε πρόβλημα προκύψει που να έχει σχέση με υλικό που περιλαμβάνεται σ’ αυτήν.