Η παχυσαρκία είναι ένα φαινόμενο που όλο και συχνότερα παρουσιάζεται στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ). Έρευνες έχουν δείξει ότι οι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι ασθενείς που παρουσιάζονται στην ΠΦΥ ενδιαφέρονται στο να λάβουν συμβουλές για τον έλεγχο του βάρους τους¹. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι το πρόβλημα των παχύσαρκων και υπέρβαρων ασθενών υποδιαγιγνώσκεται στις δομές της ΠΦΥ. Σε διάφορες αναφορές η αναγνώριση της παχυσαρκίας μεταξύ ασθενών που είναι παχύσαρκοι κυμαίνεται μεταξύ 38% και 59%^2,3. Ασθενείς με συννοσηρότητες σχετιζόμενες με την παχυσαρκία είναι πιθανότερο να αναγνωριστούν στην ΠΦΥ και να λάβουν συμβουλές. Κάτι τέτοιο γίνεται κατανοητό αν αναλογιστούμε ότι η απώλεια βάρους είναι μείζον θεραπευτικός στόχος στην αντιμετώπιση του διαβήτη τύπου 2, της αρτηριακής υπέρτασης και της υπερλιπιδαιμίας. Σε μία άλλη μελέτη μόνο το 14% από τους παχύσαρκους κατεγράφησαν ως παχύσαρκοι. Παρόλα αυτά στο 79% εξ αυτών δόθηκαν συμβουλές για να χάσουν βάρος. Αυτό είναι ενδεικτικό ότι οι Γιατροί αναγνωρίζουν και συμβουλεύουν τους παχύσαρκους ασθενείς, χωρίς όμως κάτι τέτοιο να καταγράφεται⁴.

Από το 2003 η ομάδα δράσης για τις υπηρεσίες πρόληψης των ΗΠΑ (USPSTF), συνιστά στους γιατρούς να ελέγχουν όλους τους ενήλικους ασθενείς για παχυσαρκία και να παρέχουν συμπεριφορικές παρεμβάσεις ώστε να επιτύχουν μία παρατεταμένη απώλεια βάρους στους παχύσαρκους ενήλικες. Έχει αποδειχθεί ότι η εντατική συμβουλευτική σχετικά με τη δίαιτα την άσκηση ή και τα δύο σε συνδυασμό με συμπεριφορικές παρεμβάσεις που ενισχύουν την ανάπτυξη δεξιοτήτων, κινήτρων και στρατηγικών υποστήριξης, παράγουν μέτρια αλλά εμμένουσα απώλεια βάρους (τυπικά 3 έως 5 κιλά το έτος)⁵. Το 2012 η ομάδα δράσης επικαιροποίησε τις οδηγίες περιλαμβάνοντας:

1. τη σύσταση για εντατικοποιημένη παροχή συμβουλών η οποία ορίζεται ως περισσότερες της μίας επαφής το μήνα και
2. για τους παρόχους της ΠΦΥ, είτε οι ίδιοι να παρέχουν τη θεραπεία, είτε να παραπέμπουν τους ασθενείς σε κατάλληλα προγράμματα παρέμβασης⁶.

Τέτοιες παρεμβάσεις πρέπει να επικεντρωθούν τόσο στις σωματικές δραστηριότητες, όσο και στις διατροφικές συνήθειες. Όσον αφορά τις τελευταίες, σημαντικές πτυχές αποτελούν η αυξημένη κατανάλωση φρούτων και λαχανικών, η μειωμένη πρόσληψη λίπους και η μειωμένη κατανάλωση ανθρακούχων ποτών σε συνδυασμό με επαρκή κατανάλωση ύδατος και περιορισμού του μεγέθους των μερίδων. Μια πολλά υποσχόμενη η προσέγγιση για βελτιωθεί η διαχείριση της παχυσαρκίας στην ΠΦΥ, είναι η προσθήκη διατροφικών συμβουλών από τον Γιατρό που αναλαμβάνει τη φροντίδα για τον έλεγχο του βάρους. Συνεδρίες διατροφικής συμβουλευτικής μελετήθηκαν στις ΗΠΑ με ικανοποιητικά αποτελέσματατα⁷. Χρήσιμο είναι οι παρεμβάσεις να βασίζονται σε
θεωρίες συμπεριφοράς. Οι τελευταίες βοηθούν στο να γίνει κατανοητό ποια συστατικά της παρέμβασης και σε ποιο βαθμό έχουν αποτέλεσμα και βοηθούν στον προγραμματισμό των παρεμβάσεων, κάνοντας ταυτόχρονα την επικοινωνία με τον ασθενή ευκολότερη. Όσον αφορά τη χοροθέτηση, το ιδανικό θα ήταν το ιδανικό θα ήταν η παρέμβαση από τον επαγγελματία της ΠΦΥ να στοχεύει στην κοινότητα και στους χώρους εργασίας, όπου τα πρώτα στάδια της παχυσαρκίας μπορούν να εντοπιστούν και προγραμματισμένες προσπάθειες μπορούν να ξεκινήσουν σε εύθετο χρόνο. Όσον αφορά τη διάρκεια της παρέμβασης, ο σχεδιασμός θα πρέπει κατ' ελάχιστο να διαρκεί 6 μήνες⁸.

Ωστόσο ο χρόνος και η αναγκαία επιμόρφωση για την εκμάθηση της συμπεριφορικής συμβουλευτικής από τον πάροχο της ΠΦΥ αποτελούν σημαντικούς φραγμούς. Σε αυτό το πλαίσιο στρατηγικές παρέμβασης με περισσότερο απλά χαρακτηριστικά μπορούν να καθοδηγήσουν τη διαδικασία παροχής συμβουλών για την αλλαγή συμπεριφοράς. Ένα τέτοιο παράδειγμα με εύκολη εκμάθηση είναι τα 5 Α που αναπτύχθηκαν για τη διακοπή του καπνίσματος και προσαρμόστηκαν για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Μέσα στο πλαίσιο των 5 Α ο Γιατρός καθοδηγείται για:

1. την αξιολόγηση (Assess) του κινδύνου, της υπάρχουσας συμπεριφοράς καθώς και την προθυμία του ασθενούς να αλλάξει, 
2. τις συμβουλές (Advise) για την αλλαγή συγκεκριμένων συμπεριφορών,
3. να συμφωνήσουν (Agree) με τον ασθενή και σε συνεργασία μαζί του να τεθούν οι στόχοι,
4. να βοηθήσουν (Assist) στον καθορισμό και αντιμετώπιση των φραγμών καθώς και στην εξασφάλιση της στήριξης του ασθενούς και
5. να προγραμματίσει (Arrange) την παρακολούθηση του ασθενούς⁹.

Το 2005, το Εθνικό Ινστιτούτο Καρδιάς, Πνευμόνων και Αίματος των ΗΠΑ (NHLBI), εξέδωσε προκήρυξη για αιτήσεις διερεύνησης της διαχείρισης της παχυσαρκίας στην καθημερινή κλινική πράξη. Τρία ιδρύματα χρηματοδοτήθηκαν για το σκοπό αυτό. Οι τρεις αυτές μελέτες αναφέρονται συγκεντρωτικά ως βασισμένες στην πράξη ευκαιρίες για απώλεια βάρους (Practice-based Opportunities for Weight Reduction – POWER) και είναι οι: "Be fit - be well" (Πανεπιστήμια Washington και Harvard), POWER – Hopkins (Πανεπιστήμιο John Hopkins) και POWER – UP (Πανεπιστήμιο τηςΠενσυλβάνια)¹⁰.

Η POWER – UP προσέφερε έλεγχο του βάρους των ασθενών στο πλαίσιο της ΠΦΥ, χρησιμοποιώντας τον οικείο Οικογενειακό Γιατρό ή νοσηλευτή. Η POWER – Hopkins και η"Be fit - be well" παρείχαν τροποποίηση του τρόπου ζωής μέσω μίας τακτικής επικοινωνία με ένα τηλεφωνικό κέντρο ή μέσω του διαδικτύου. Αμφότερα τα μοντέλα έχουν δυνατά και αδύνατα σημεία αλλά και τα δύο κατέχουν θέση στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας στην ΠΦΥ. Η δυνατότητα των ασθενών να λαμβάνουν συμβουλές απώλειας βάρους από τηλεφωνικό κέντρο, μέσω του διαδικτύου, είτε πρόσωπο με πρόσωπο φαίνεται να είναι ελκυστική στην ΠΦΥ αρκεί οι παρεμβάσεις να έχουν τεκμηριωμένη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα στη διεθνή βιβλιογραφία. Η εξ αποστάσεως παρέμβαση είτε μέσω τηλεφωνικού κέντρου, είτε απευθείας από τον Οικογενειακό Γιατρό, φαίνεται να είναι πιο εύκολη και οικονομική για τους ασθενείς που έχουν τέτοια δυνατότητα. Επιπλέον βοηθάει τον Οικογενειακό Γιατρό να παρέχει εντατικά συμβουλές και να παρακολουθεί την πρόοδο του ελέγχου της παχυσαρκίας επιβαρύνοντας λιγότερο το ήδη βεβαρυμμένο πρόγραμμά του^11,12,13.

Τσολάκη Κυριακούλα
Επιμελήτρια Β΄ Κέντρου Υγείας Σαπών Ροδόπης

Βάκας Μιχαήλ
Επιμελητής Β΄ Π.Ι. Αερολιμένα Αλεξανδρούπολης

Χαρταμπά Βαγγελίτσα
Διευθύντρια Κέντρου Υγείας Σουφλίου Έβρου

Βιβλογραφία

1. Potter MB, Vu JD, Croughan-Minihane M. Weight management: what patients want from their primary care physicians. J Fam Pract. 2001;50:513-518.
2. Stafford RS, Farhat JH, Misra B, Schoenfeld DA. National patterns of physician activities related to obesity management. Arch Fam Med. 2000 Jul;9(7):631-8.
3. Simkin-Silverman LR, Gleason KA, King WC, Weissfeld LA, Buhari A, Boraz MA, Wing RR. Predictors of weight control advice in primary care practices: patient health and psychosocial characteristics. Prev Med. 2005 Jan;40(1):71-82.
4. Huang J, Yu H, Marin E, Brock S, Carden D, Davis T. Physicians' weight loss counseling in two public hospital primary care clinics. Acad Med. 2004 Feb;79(2):156-61
5. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for obesity in adults: recommendations and rationale. Ann Intern Med. 2003 Dec 2;139(11):930-2.
6. Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for and management of obesity in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2012 Sep 4;157(5):373-8.
7. Pritchard DA, Hyndman J, Taba F. Nutritional counselling in general practice: a cost effective analysis. J Epidemiol Community Health. 1999 May;53(5):311-6.
8. Sharma M. Behavioural interventions for preventing and treating obesity in adults. Obes Rev. 2007 Sep;8(5):441-9.
9. Jay M, Gillespie C, Schlair S, Sherman S, Kalet A. Physicians' use of the 5As in counseling obese patients: is the quality of counseling associated with patients' motivation and intention to lose weight? BMC Health Serv Res. 2010 Jun 9;10:159.
10. Yeh HC, Clark JM, Emmons KE, Moore RH, Bennett GG, Warner ET, Sarwer DB, Jerome GJ, Miller ER, Volger S, Louis TA, Wells B, Wadden TA, Colditz GA, Appel LJ. Independent but coordinated trials: insights from the Practice-based Opportunities for Weight Reduction Trials Collaborative Research Group. Clin Trials. 2010 Aug;7(4):322-32.
11. Appel LJ, Clark JM, Yeh HC, Wang NY, Coughlin JW, Daumit G, Miller ER 3rd, Dalcin A, Jerome GJ, Geller S, Noronha G, Pozefsky T, Charleston J, Reynolds JB, Durkin N, Rubin RR, Louis TA, Brancati FL. Comparative effectiveness of weight-loss interventions in clinical practice. N Engl J Med. 2011 Nov 24;365(21):1959-68.
12. Carvajal R, Wadden TA, Tsai AG, Peck K, Moran CH. Managing obesity in primary care practice: a narrative review. Ann N Y Acad Sci. 2013 Apr;1281:191-206.
13. Wadden TA, Volger S, Tsai AG, Sarwer DB, Berkowitz RI, Diewald LK, Carvajal R,
14. Moran CH, Vetter M; POWER-UP Research Group. Managing obesity in primary care practice: an overview with perspective from the POWER-UP study. Int J Obes (Lond). 2013 Aug;37 Suppl 1:S3-11.