Με αφορµή τη ∆ιηµερίδα µε θέµα «Μελάνωµα: Εξελίξεις στη ∆ιάγνωση και Θεραπεία», που πραγµατοποιήθηκε προ ηµερών, η Ελληνική Εταιρεία Μελέτης Μελανώµατος πραγµατοποίησε ενηµέρωση του κοινού για τις νεώτερες εξελίξεις στη διάγνωση και θεραπεία του µελανώµατος, αλλά και τις λεπτοµέρειες από τις τελευταίες κλινικές µελέτες για τα 2 νέα φάρµακα, τα οποία εγκρίθηκαν προσφάτως από FDA & EMEA.
Όπως ανακοίνωσε ο Όθων Παπαδόπουλος, καθηγητής Πλαστικής Χειρουργικής του Πανεπιστηµίου Αθηνών, Νοσοκοµείο Α. Συγγρός, «από το 1983 έως το 2010 χειρουργήθηκαν 1176 ασθενείς µε 1199 µελανώµατα. Από αυτούς οι 603 ήταν γυναίκες και οι 573 άνδρες. Οι περιοχές εµφάνισης του µελανώµατος είναι: Κεφαλή και τράχηλος 356, θώρακας 403, άνω άκρα 136, κάτω άκρα 254. Είναι ιδιαίτερα ανησυχητικό το γεγονός ότι για 450 άτοµα διαγνωσµένα από µελάνωµα (ποσοστό που πλησιάζει στο 40%) από το σύνολο των 1176 χειρουργηµένων, δεν µάθαµε ποτέ τη µελλοντική τους εξέλιξη καθότι δεν επανήλθαν για παρακολούθηση, ωστόσο 629 ασθενείς (ποσοστό 54%) ελέγχονται σταθερά πάνω από ένα χρόνο. Τα τελευταία 27 χρόνια, οι ασθενείς που χειρουργήθηκαν και δεν είχαν κλείσει χρόνο από την εµφάνιση του µελανώµατος ήταν 97, ενώ 44 έχασαν τη µάχη µε τη ζωή».
ΤΟ ΚΑΚΟΗΘΕΣ ΜΕΛΑΝΩΜΑ είναι η πιο επιθετική µορφή καρκίνου του δέρµατος και αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου από καρκίνο του δέρµατος διεθνώς, όντας υπεύθυνο σχεδόν για το 80% των θανάτων. Εκτιµάται ότι παγκοσµίως διαγιγνώσκονται περίπου 130.000 νέες περιπτώσεις µελανώµατος κάθε χρόνο, εκ των οποίων σχεδόν το 80% είναι στην Ευρώπη, τη Βόρεια Αµερική, την Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία. Όταν το µελάνωµα διαγνωσθεί νωρίς, είναι γενικά µια θεραπεύσιµη νόσος. Ωστόσο, όταν εξαπλωθεί σε άλλα µέρη του σώµατος, είναι η πιο θανατηφόρα και η πιο επιθετική µορφή καρκίνου του δέρµατος.
ΜΕ ΤΙΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ να είναι µέχρι σήµερα ελάχιστες και περιορισµένης αποτελεσµατικότητας, ένα άτοµο µε µεταστατικό µελάνωµα έχει κατά µέσο όρο µικρό προσδόκιµο ζωής, το οποίο µετράται σε λίγους µήνες.
Το 2011 όµως αποτελεί χρονιά-ορόσηµο, γιατί είναι η πρώτη φορά, µετά από 30 χρόνια, που φαίνεται φως στο βάθος του τούνελ στη θεραπεία του µελανώµατος. Οι εξελίξεις στο πεδίο της εξατοµικευµένης θεραπείας προσφέρουν νέα αποτελεσµατικά όπλα στην ιατρική κοινότητα και ελπίδες στους ασθενείς.
Οι επιστήµονες έχουν πλέον στη διάθεσή τους νέα διαγνωστικά εργαλεία, µε τα οποία µπορούν να κατατάξουν τους ασθενείς σε υποοµάδες και στη συνέχεια να χορηγήσουν την κατάλληλη στοχευµένη θεραπεία.

Ο ∆ηµήτριος Μπαφαλούκος, Παθολόγος-Ογκολόγος, ∆ιευθυντής Α' της Ογκολογικής Κλινικής Νοσοκοµείου Metropolitan και Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης Μελανώµατος δήλωσε: «Η µεγάλη πρόοδος σήµερα οφείλεται στην αποσαφήνιση του µηχανισµού ενεργοποίησης της µεταστατικής οδού µέσω του µεταλλαγµένου BRAF. Η πρωτεΐνη BRAF είναι το βασικό στοιχείο του µονοπατιού RAS-RAF, το οποίο εµπλέκεται στη διαδικασία φυσιολογικής κυτταρικής ανάπτυξης και επιβίωσης. Ειδικότερα οι µεταλλάξεις που «κλειδώνουν» την πρωτεΐνη BRAF σε µια ενεργή κατάσταση, ενδέχε-ται να προκαλούν υπερβολική σηµατοδότηση του µονοπατιού, οδηγώντας σε ανεξέλεγκτη κυτταρική ανάπτυξη και επιβίωση». Παράλληλα πρόσθεσε, ότι «η βεµουραφενίµπη, ένα δια στόµατος χορηγούµενο φάρµακο, έχει σχεδιαστεί ειδικά για να εµποδίζει τη δράση της µεταλλαγµένης πρωτεΐνης BRAF που εντοπίζεται περίπου στο 50% των ασθενών µε µεταστατικό µελάνωµα και στο 8% των συµπαγών όγκων. Η βεµουραφενίµπη έρχεται να καλύψει ένα σηµαντικό θεραπευτικό κενό, καθώς βελτιώνει σηµαντικά τη συνολική επιβίωση και την επιβίωση χωρίς εξέλιξη της νόσου σε σύγκριση µε τη χηµειοθεραπεία, στους ασθενείς που έχουν τη µετάλλαξη BRAF».
Ταυτόχρονα, ένα υπό διερεύνηση διαγνωστικό τεστ κατέστησε εφικτή την ταχεία και ακριβή αναγνώριση των κατάλληλων ασθενών µε θετικό στη µετάλλαξη BRAF µεταστατικό µελάνωµα. Ο συνδυασµός της στοχευµένης θεραπείας µε το αντίστοιχο διαγνωστικό τεστ αποτελεί απτό παράδειγµα για  το πως η εξατοµικευµένη θεραπεία αποτελεί πλέον πραγµατικότητα για τους ασθενείς.
ΤΑ ΕΝΘΑΡΡΥΝΤΙΚΑ ΑΥΤΑ ΝΕΑ ανακοινώθηκαν και στο Ετήσιο Συνέδριο της Αµερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας (ASCO), που διεξήχθη στο Σικάγο των ΗΠΑ (3-7 Ιουνίου 2011). Στο συνέδριο παρουσιάστηκαν τα αποτελέσµατα της BRIM3, µιας κλινικής µελέτης φάσης ΙΙΙ, στην οποία συµµετείχαν 675 ασθενείς. Η µελέτη έδειξε ότι ο κίνδυνος θανάτου µειώθηκε κατά 63% στους ασθενείς που έλαβαν βεµουραφενίµπη, σε σύγκριση µε εκείνους που έλαβαν χηµειοθεραπεία. Επιπλέον, η βεµουραφενίµπη µείωσε σηµαντικά τον κίνδυνο εξέλιξης της νόσου κατά 74%, σε σύγκριση µε την κλασική θεραπεία.
Οι ερευνητές χαρακτήρισαν πολύ ενθαρρυντικά τα αποτελέσµατα της µελέτης, καθώς, όπως επισήµαναν, η βεµουρα-φενίµπη όχι µόνο παρέτεινε τη ζωή και µείωσε τον κίνδυνο επιδείνωσης της νόσου, αλλά οδήγησε και σε σηµαντική συρρίκνωση του όγκου. Σύµφωνα µε τα δεδοµένα της µελέτης, το ποσοστό των ασθενών που ανταποκρίθηκε στη θεραπεία µε βεµουραφενίµπη και των οποίων ο όγκος συρρικνώθηκε ήταν περίπου 50% σε σχέση µε µόλις 5% σε όσους έλαβαν χηµειοθεραπεία. Αυτό συνιστά ένα σπουδαίο επίτευγµα στην αντιµετώπιση αυτής της τόσο θανατηφόρου νόσου και ανοίγει νέ-ους ορίζοντες έρευνας για την καταπολέµησή της.
ΣΤΟ Ι∆ΙΟ ΣΥΝΕ∆ΡΙΟ ΑΝΑΚΟΙΝΩΘΗΚΑΝ και τα αποτελέσµατα ενός άλλου φαρµάκου, της ιπιλιµουµάµπης, που ανήκει στην κατηγορία της ανοσοθεραπείας, γιατί η δράση του είναι να αδρανοποιεί τα CTL-4 µονοκλωνικά αντισώµατα και να ενεργοποιεί έτσι το Τ-λεµφοκύτταρο που µπορεί να αποτελέσει το κύτταρο-φονιά για τους κακοήθεις όγκους. Σύµφωνα µε τη µελέτη, οι ασθενείς που έλαβαν ιπιλιµουµάµπη µαζί µε χηµειοθεραπεία είχαν συνολική επιβίωση 11,2 µήνες, ενώ αυτοί που πήραν χηµειοθεραπεία µαζί µε εικονικό φάρµακο 9,1 µήνες (διαφορά στατιστικά σηµαντική). Τώρα σχεδιάζεται µελέτη συνδυασµού των 2 παραπάνω φαρµάκων, ώστε να βελτιωθούν ακόµη περισσότερο τα αποτελέσµατα και να αυξηθεί η επιβίωση των ασθενών. Σηµειώνεται ότι ο Αµερικανικός Οργανισµός Τροφίµων και Φαρµάκων (FDA) έχει δώσει έγκριση άδειας κυκλοφορίας και για τα 2 φάρµακα, ενώ η κυκλοφορία τους στην Ελλάδα αναµένεται µέσα στους επόµενους µήνες. Το βέβαιο είναι ότι το µελάνωµα έχει µπει πλέον στην εποχή της µοριακής ογκολογίας και οι ελπίδες για µακροχρόνια επιβίωση, ακόµη και στη µεταστατική νόσο, είναι ορατές.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Μία ύποπτη µελαχρωµατική βλάβη θα πρέπει να αφαιρείται (αφαιρετική βιοψία) σε υγιή όρια 2 mm τόσο στο δέρµα όσο και στον υποδόριο ιστό. Στη συνέχεια, η βλάβη αυτή θα πρέ-πει να αποστέλλεται στον παθολογοανατόµο για την ιστολογική εξέτασή της και για την επιβεβαίωση ότι η εκτοµή έγινε επί υγιών ιστών. Επίσης, θα µάθουµε τον τύπο του µελανώµατος (SSM, NM, ALM, LMM, IN SITU, αχρωστικό ΜΜ, ΜΜ επί προϋπάρχοντος σπίλου κ.λ.π.), το βάθος αυτού κατά Breslow και Clark, καθώς και άλλους επιβαρυντικούς παράγοντες για την πρόγνωση του µελανώµατος (π.χ. αυξηµένες µιτώσεις /mm2, εξέλκωση της επιδερµίδας, υποστροφή, διήθηση αγγείων κ.λ.π.). Θα ακολουθήσει η συµπληρωµατική ευρεία εκτοµή, η οποία σχετίζεται µε τον τύπο και το βάθος του Μ.∆. ως εξής: για τα in situ, τα LMM, τα ALM και τα Μ.∆. µέχρι 1 mm βάθος, η εκτοµή επεκτείνεται στο 1 cm, ενώ για τα Μ.∆. µε βάθος από 1 mm έως 4 mm σε 2 cm και για Μ.∆. µε βάθος πάνω από 4 mm στα 3 cm. Σε ειδικές θέσεις εντόπισης όπως τα βλέφαρα, τα δάχτυλα, ο ως άνω χειρουργικός σχεδιασµός µπορεί να τροποποιηθεί. Η αποκατάσταση του ελλείµµατος µπορεί να γίνει είτε µε απλή συρραφή είτε να χρησιµοποιηθούν πιο σύνθετες τεχνικές της επανορθωτικής πλαστικής χειρουργικής, όπως είναι τα δερµατικά µοσχεύµατα, οι τοπικοί και οι περιοχικοί κρηµνοί.

Για τα µελανώµατα ενδιαµέσου πάχους θα πρέπει να εφαρµόζεται η βιοψία του Λεµφαδένα Φρουρού (Λ.Φ.). Ο Λ.Φ. µας δείχνει την κατάσταση των επιχώριων λεµφαδένων, δηλαδή αν έχουµε µετάσταση ή όχι από το µελάνωµα και µας βοηθάει στη σταδιοποίηση και θεραπεία του Μ.∆. Η κατάσταση του Λ.Φ. περιλαµβάνεται στη νέα σταδιοποίηση για το µελάνωµα του AJCC Η εντόπιση του Λ.Φ. προεγχειρητικά γίνεται µε το λεµφοσπινθηρογράφηµα και διεγχειρητικά µε τη χρωστική και τον ανιχνευτή κρούσεων του ραδιενεργού Tc 99 m. Μετά την αφαίρεση του Λ.Φ., τον αποστέλλουµε για ιστολογική εξέταση. Επί θετικής απάντησης από τον παθολογοανατόµο περί διήθησης του Λ.Φ. από το µελάνωµα (µικροµετάσταση) θα πρέπει να προβούµε σε περιοχικό λεµφαδενικό καθαρισµό (τραχηλικό, µασχαλιαίο ή βουβωνικό) ανάλογα µε την περιοχή εντόπισης του θετικού Λ.Φ.
Σε περίπτωση που η πρωτοπαθής εστία είναι σε απόσταση µικρότερη από 10 cm από το λεµφαδενικό σταθµό, σκόπιµο είναι να προβαίνουµε σε ριζικό λεµφαδενικό καθαρισµό της περιοχής, µαζί µε τη συµπληρωµατική ευρεία εκτοµή. Η διαρκώς αυξανόµενη συχνότητα εµφάνισης του µελανώµατος επιβάλλει την πρόληψη και βεβαίως τη συστηµατική προεγχειρητική, εγχειρητική και µετεγχειρητική αντιµετώπιση της νόσουαυτής. Σηµαντική είναι η συντονισµένη συνεργασία όλων των σχετιζόµενων ιατρικών ειδικοτήτων.